Intakeformulier persoonlijk schema

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 4 – Persoonsgegevens

25%

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres*

Telefoon*

Factuuradres*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Geslacht*

Geboortedatum*

Lengte*

Lichaamsgewicht*

Wat is de omvang van je rechterpols en rechterenkel (cm)?

De omvang van je skeletstructuur zegt wat over de hoeveelheid spiermassa die je kunt opbouwen. Zie het als kleding op een kledinghanger.

Om een inschatting van je genetische potentie en vetpercentage te krijgen, kun je foto's maken. Dit kan anoniem en de foto's worden niet zomaar voor andere doeleinden gebruikt.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Probeer dit bij een witte muur te doen en waarbij je goede belichting hebt (geen overbelichting of te donker).

Zijn er pathologieën (beperkingen, allergieën, ziekten, syndromen, stoornissen, etc.) die je hebt of hebt gehad?*

Kun je het aangeven waar je beweegpatroon mee overeenkomt? Zou je dit kunnen markeren of de rest kunnen verwijderen.*

Voornamelijk zittend (Bijv: kantoorbaan)

Een beetje actief (Bijv: boodschappen doen/de hond uitlaten en anders gewoon zittend)

Actief (Bijv: een groot deel van de dag aan het lopen)

Heel erg actief (Bijv: handenarbeid)

Markeer de optie die het beste bij jou past.

Benoem alle sporten/lichamelijke inspanningen die je doordeweeks verricht.*

Bijv: krachttraining 2x per week, 1x per week zwemmen en 2x per week hardlopen.

Hoe lang mag een trainingssessie maximaal duren?*

Wat is je stressniveau?*

Stressvrij (bijv: vakantie)

Af een toe/milde stress (bijv: een student, niet tijdens de examens)

Gemiddelde stress (bijv: full time werken met deadlines en woon-werkverkeer)

Veel stress (bijv: werkomgeving met een hoge werkdruk en veel verantwoordelijkheid)

Markeer de optie die het beste bij jou past.

Kun je meer over je slaapkwaliteit vertellen?*

Ik heb geen vast slaapritme, ik heb moeite om in slaap te komen en/of in de nacht word ik regelmatig wakker en ik voel me moe als ik moet opstaan. Overdag heb ik ook behoefte aan dutjes.

Over het algemeen heb ik een vast slaapritme, kan ik meestal wel goed in slaap komen, word ik in de nacht soms wakker en ben ik soms moe als ik moet opstaan. Overdag heb ik ook soms behoefte aan dutjes.

Ik heb een vast slaapritme, ik kan snel in slaap vallen, slaap diep en ik word uitgerust wakker. Overdag heb ik geen behoefte aan dutjes.

Markeer de optie die het beste bij jou past.

Drink je regelmatig koffie?*

Meer dan 3x per dag

Gemiddeld 2-3x op een dag

Alleen 1x per dag

Ik drink geen koffie

Anders

Markeer hetgeen wat voor jou van toepassing is.

Drink je regelmatig alcohol?*

Dagelijks

Wekelijks

Alleen op gelegenheden

Ik drink geen alcohol

Anders

Markeer hetgeen wat voor jou van toepassing is.

Rook je?*

Dagelijks

3-4x per week

1x per week of na een langere termijn

Ik rook niet

Anders

Markeer hetgeen wat voor jou van toepassing is.

Heb je ooit eerder voedingsadvies of bepaalde dieten gevolgd? Zo ja, beschrijf van wie of wat je in het verleden hebt gedaan.*

Bijvoorbeeld: ketogeen dieet, intermitent fasting, etc.

Gebruik je op dit moment voedingssupplementen? Zo ja, welke voedingssupplementen?*

Wat is voor jou momenteel het belangrijkst?*

Krachttraining (spieropbouw)

Duurtraining (bijv hardlopen) + krachttraining als aanvulling

Krachttraining + duurtraining als aanvulling

Anders

Markeer hetgeen wat voor jou van toepassing is.

Wat is het maximum gewicht dat je met deze oefeningen kunt verplaatsen?

Squat

Bench press

Overhead press

Optrekken

Vul de maximale prestatie in gewicht x herhalingen. Het gewicht is inclusief de stang. Bijv: 60kgx5. Als je het niet weet, hoef je niks in te vullen.

Wat zijn je beste duurloopprestaties?

Bijv 5km in 32 minuten.

Heb je bepaalde (hardnekkige) sportblessures uit het verleden? Heb je hier momenteel nog last van. Zo ja, bij welke oefeningen/bewegingen?*

Hoe vaak per week wil je maximaal gaan trainen?*

Anders

Kies hetgeen dat op weekbasis realistisch voor je is.

Voeg hier evenueel je trainingsschema toe als bijlage.

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Welke spiergroepen vind je belangrijk om te trainen en welke minder?*

Heb je een specifieke oefening die je absoluut niet of juist wel graag wilt doen?*

Wat zijn de kleinste schijven waar je toegang tot hebt?*

0,125kg

0,25kg

0,5kg

1,0kg

1,25kg

2,5kg

Anders

Kruis de vakjes aan die voor jou van toepassing zijn.

Wat is het kleinste increment die je tussen de beschikbare dumbbells hebt? Het increment is gelijk aan de kleinst mogelijke toename in gewicht.*

1kg sprongen van 1 t/m 10kg

2kg sprongen vanaf 10kg dumbbells (bijv 10-12-14, etc.)

2,5kg sprongen vanaf 10kg dumbbells (bijv 10-12,5-15, etc.)

Anders

Kruis de vakjes aan die voor jou van toepassing zijn.

Heb je toegang tot een squat rack?*

Nee

Meer informatie over Squat Racks

Heb je toegang tot een power rack?*

Nee

Meer informatie over Power Racks

Heb je toegang tot een leg press?*

Nee

Bekijk hier een leg press

Heb je toegang tot een hack squat?*

Nee

Bekijk hier een Hack Squat

Heb je toegang tot een smith machine?*

Nee

Bekijk hier een Smith Machine

Heb je toegang tot een verstelbaar kabelstation?*

Ja, alleen van boven en onder

Nee

Voorbeeld van een verstelbaar kabelstation

Heb je toegang tot een hyper extension bench?*

Nee

Bekijk hier een Hyper Extension Bench

Heb je toegang tot een leg extension machine?*

Nee

Bekijk hier een Leg extension

Heb je toegang tot een leg curl machine?*

Ja, zittend

Ja, liggend

Ja, staand

Nee

Leg Curl Machine

Heb je toegang tot een standing calf raise?*

Nee

Bekijk hier de Standing Calf Raise

Heb je toegang tot een seated calf raise?*

Nee

Bekijk hier seated calf raise

Heb je toegang tot gymnastiek ringen?*

Nee

Bekijk hier gymnastiek ringen

Heb je toegang tot een TRX of een soortgelijke suspension device?*

Nee

Bekijk hier TRX suspension

Heb je toegang tot weerstandsbanden?*

Nee

Bekijk hier weerstandsbanden

Heb je toegang tot een dip/chin-up riem?*

Nee

Bekijk hier een dip riem

Heb je straps?*

Nee

Bekijk Straps

Waar vinden je trainingen plaats?*

Home gym, crossfit box, commerciële sportschool, etc.

Hoe (of via wie) ben je bij mij terecht gekomen?

Wat heeft ervoor gezorgd dat je contact met me hebt opgenomen?

Heb je verder nog aanvullende informatie, opmerkingen of vragen?

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.